Anfrageformular zur KFZ-Versicherung
Vorname, Name: *
Geburtsdatum: *
Nationalität: *
Straße, Hausnr.: *
PLZ, Ort: *
Telefon: *
E-Mail: *
Beruf: *
Führerschein, Klasse, seit: *
aktuelle SF-Klasse Haftpflicht: *
aktuelle SF-Klasse Kasko: *
letzte Versicherung / Nummer: *
wurde der Vertrag vom Versicherer gekündigt: *


gewünschter Versicherungsbeginn: *
gewünschter Versicherungsschutz:













Fahrzeugangaben siehe Zulassungsbescheinigung Teil1 (Fahrzeugschein)Placeholder
Fahrzeugart:
Kfz-Kennzeichen: *
Herstellerschlüsselnummer: *
Typschlüsselnummer: *
Fahrzeugidentnummer (Fahrgestellnr.):
Erstzulassung: *
Zulassung auf Ihren Namen: *
Fahrzeugneuwert: *


Wenn Sonderausstattung Wert in €:
Fahrzeugwert wenn über 75.000,-:
Kredit oder Leasing:
Abweichender Fahrzeughalter: *


Falls abweichenden Halter, wer?:
Angaben zur NutzungPlaceholder
Fahrzeugnutzung: *


Wenn Saisonkennz. Monate von - bis:
Fahrgebiet:
aktueller Kilometerstand: *
Fahrleistung in Kilometer pro Jahr: *
Garagenbesitz:
Wohneigentum:
Fahrzeugnutzer unter Alter 23:
zusätzliche Fahrzeugnutzer:
Wenn Mitnutzer: Name, geboren am, Führerscheindatum, Wohnort falls abweichend
Unfallschäden? Wenn ja, wann und was für Vorschäden
Anmerkungen
Die Daten werden über eine sichere SSL-Verbindung übertragen.
* Pflichtfeld